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カテ後の急性腎不全はコレステロール塞栓を疑え

そもそもコレステロールとは

役割

  • 生体膜の構成成分
  • ステロイドホルモンの前駆体
  • 胆汁酸の原料
  • 皮膚の保護

 

コレステロール塞栓症とは

  • コレステロール結晶塞栓症は,大動脈のアテローム(粥腫)の破綻によりコレステロール結晶が飛散して末梢の小動脈を閉塞し,様々な塞栓症状をきたす疾患で,アテローム塞栓症ともいう.

原因

 

動脈内のカテーテル操作などが誘因となるが,粥状硬化による不安定プラークからの自然発症例もある。

。約8割のコレステロール塞栓では誘因が認められ、血管造影、血管形成、抗凝固/血栓溶解薬の使用が多い1

 

臨床症状

  • 動脈硬化病変のある患者に血管造影・抗凝固療法を行って3-8週間に週単位で進行する急性腎障害皮膚病変好酸球増多が3徴候である2
    • 誘因となるイベントから急性に腎障害は悪化するが、不完全閉塞であり、異物反応により内膜が増殖し、そこからも進行性に腎機能は悪化する。
      • 血管造影の後では、造影剤腎症が鑑別になるが、造影剤腎症であれば3〜5日で回復する。
      • 尿所見は非特異的で蛋白尿は53.9%で認められ、膿尿(5 WBC/HPF)は16.4%、血尿(5 RBC/HPF)は31.1%、円柱は41%に認めた1
    • 好酸球増多はコレステロール塞栓症の約60%にみられる重要な所見である.
      • 好酸球増多は顕微鏡的多発血管炎(MPA)でも認められるため、間違われやすい。
    • 血清補体価低下はコレステロール塞栓症の約25~30%にみられる3 .塞栓局所における補体の活性化と消費による.
  • 皮膚病変は網状皮疹、壊死,皮膚潰瘍、blue toe(下肢先端のチアノーゼ) などが有名である。古典的には blue toeをきたすとされているが、頻度は必ずしも高くなく、網状皮斑のほうが頻度が高い

 

  • それ以外の症候としては、腹痛,消化管出血、膵炎、無石胆嚢炎、副腎不全などを星し多発結節性血管炎と臨床所見が似ることもある。
  • 網膜細動脈の塞栓により、失明と鮮黄色の網膜斑(Hollenhorst)をきたすことがある4

1

 

確定診断

  • 生検で小血管にコレステリン血症を証明する
  • 生検部位としては腎臓や皮膚がアプローチしやすく、内視鏡や手術が行われれば消化管で診断がつくこともある5

コレステロール塞栓症では,病理標本の作製中にコレステロール結晶が溶け出し,細小動脈内腔のゴースト(針状の裂隙)として観察される

治療

  • 根本的な治療方法はない
  • 予後不良で、1年死亡率は約60~80%4
  • コレステロール結品は不溶性のため、溶解させる治療法はない。
  • 抗凝薬がコレステロール塞栓症を惹起することが懸念されてきたが、その関連性を示すエビデンスはないため、抗凝固薬の中止は必須ではない。
  • 発症を予防することが大切であり、発症後は臓器障害を改善させる、あるいは、さらなる悪化を防ぐための支持療法が主体となる。
  • 予防には血圧管理、スタチンによるLDL管理、血糖管理、禁煙が重要である。
  • スタチンはプラーク安定化作用も有する。
  • AKIをきたした場合は副腎皮質ステロイド治療も考慮する。
  • 初期投与量はプレドニゾロン換算で0.3~0.5mg/kgとされているが、投与期間、減量方法、中止基準に一定の見解はない。
  • LDLアフェレシスが有効との症例報告があるが、保険適用外である。

 

参考文献

  1. 臨床推論の落とし穴 ミミッカーを探せ!長野 広之 (著) 志水 太郎 (監修)
  2. 臨床推論の落とし穴 ミミッカーを探せ!【電子版】長野 広之 (著) 志水 太郎 (監修)
  3. MODI, KULWANT S.; RAO, VENKATESWARA K.. Atheroembolic Renal Disease. Journal of the American Society of Nephrology 12(8):p 1781-1787, August 2001. | DOI: 10.1681/ASN.V1281781
  4. 腎臓内科レジデントマニュアル 改訂9版 今井 圓裕 (編)
  5. Fine MJ, Kapoor W, Falanga V. Cholesterol crystal embolization: a review of 221 cases in the English literature. Angiology. 1987 Oct;38(10):769-84. doi: 10.1177/000331978703801007. PMID: 3310742.

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