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破傷風は様々な症状を引き起こす

破傷風とは

嫌気性菌である破傷風菌(Clostridium tetani)が産生する神経毒素(テタノスパスミン)によって,全身の骨格筋の強直性けいれんと持続的緊張をきたす重篤な感染性疾患である.
受傷後3日〜3週間で発症し、発症した場合の致死率は20〜50%とされる.

 

日本では、現在は年間約100人が破傷風を発病し、このうち5-9人は破傷風が原因で死亡している

発症から開口障害出現までを第1期,開口障害から全身強直性けいれん出現までを第2期,全身強直性けいれんが続く時期を第3期,回復期を第4期とよぶ.

開口障害の出現から全身けいれん出現までの時間のことをonset timeという.onset timeが48時間以内の場合,予後不良といわれている

先進国でまれなゆえに早期診断が困難で、初期には感冒や顎関節脱臼、脳卒中などと誤診されやすい

 

原因

外傷が先行することが多いが、約30%は先行する外傷歴が明らかではない。そのため、外傷歴がないからといって破傷風を否定しないよう推奨される1

破傷風によりICUに入室した70症例の後ろ向き研究では,園芸時に受傷した傷がきっかけとなった割合が半数近く(44%)を占めていた2

相模原周辺地域を中心に民家の庭,公道の路肩,大学構内敷地,山麓,および畑などから土壌を採取して C. tetani の分離を行ったところ、全検体(35 検体)に占める C. tetani の検出率は 22.9% であり,それらの菌株のうち 87.5% は破傷風毒素産生能を有していた3

ピアス・刺青・薬物(注射)が感染源となることもある

 

破傷風を疑う症状

わが国では、三種混合ワクチン(DTP)の定期予防接種が開始された1968年以前に生まれた年齢層での発症が大半であり、破傷風を疑う例ではワクチン接種歴を聴取する1

前駆症状は、創傷部周辺の筋肉や、顎・項部のこわばり、寝汗などであり、不定愁訴や、肩凝り、感冒、顎関節脱臼などと誤診されやすい。

ときには原因不明の背部痛や、他疾患に併発した自律神経障害から診断されることもある。

嚥下困難を初発症状とした症例もある4

5例の破傷風患者の主症状の持続日数をみると、開口障害は 27〜41日で平均32日(全例),項部硬直は20~24日で平均22日(5例中4例,後弓反射は1~4日で平均2.5日(5例中2例),全身痙攣は2~7日で平均4.5日(5例中2例),交感神経過緊張状態(SOA)は2~3日で平均2.5日(5例中2例)であった5

その他、咽頭部の閉塞感や夜間睡眠中の咬舌の報告もある6

 

 

検査

破傷風は特異的な検査が存在せず,病歴と身体所見から診断する必要のある疾患である.

CT、MRIは診断に有用ではない。

創部の細菌培養でC. tetaniが同定されなくても、破傷風は否定できない。したがって、C. tetaniの検出を目的としたルーチンの創部培養は推奨されない1

 

治療

破傷風は、初期には呼吸不全や循環不全がなく安定しているようにみえても、集中治療室で治療すべき疾患である。

集中治療により予後が改善するので破傷風の治療に熟練した救命救急センターなどへ搬送するよう推奨される。搬送にあたっては、気道が確保されていることが前提である1

開口障害があり気管挿管が困難にみえても、文献的に破傷風の開口障害が挿管困難になるという報告はなく、非脱分極性筋弛緩薬を通常通り使用することで挿管可能である

 

ペニシリンGあるいはメトロニダゾール(アネメトロ)の7~10日間投与が推奨される

抗破傷風ヒト免疫グロブリン(テタノブリン) 筋注(静注製剤もあり)(以下 表 に当てはまる患者に投与)

破傷風から回復しても免疫の獲得はないため、トキソイドの接種が推奨される(以下 表 に当てはまる患者に投与)

 

破傷風予防(抗破傷風ヒト免疫グロブリンやトキソイド)は全員に必要か?

創傷・咬傷に対する抗菌薬処方のみでは、破傷風の発症を予防できない
嫌気環境にしないことが重要であり、創処置(洗浄、異物除去、デブリードマン)が重要である。

ACS:American College of Surgeons)の創分類を参考にして対応を決める。

 

接種歴が明らかな小児の外傷に対しては破傷風予防(抗破傷風ヒト免疫グロブリン、DT、DPT、トキソイド)は不要7

処方例

  • アネメトロ点滴静注液500mg 1回500mg 6時間ごと または 1,000mg 12時間ごと 10日間
  • 注射用ペニシリンGカリウム100万単位 200万単位 4時間ごと(1,200万単位/日)点滴 10日間
  • テタノブリン筋注用250単位 3,000~6,000単位 筋注
  • テタノブリンIH静注1500単位 3,000~6,000単位 静注
  • DT 0.5mlまたはDPT 0.5mlまたはトキソイド8 0.5 ml筋注(回数は過去のワクチン歴による)

 

現在のワクチンスケジュール@日本

 

1967年以前に生まれた人は破傷風予防接種をほぼしていない!→破傷風を起こす可能性の高い創をみたら破傷風トキソイドと抗破傷風ヒト免疫グロブリン(テタノブリン)は必ず接種する。

1967〜1981年に生まれた人は接種していない可能性がある

1982年以降の日本の予防接種スケジュールでは1歳までに3回接種しているはずである。

 

 

参考文献

  1. 今日の臨床サポート 破傷風
  2. Mahieu R, Reydel T, Maamar A, Tadié JM, Jamet A, Thille AW, Chudeau N, Huntzinger J, Grangé S, Beduneau G, Courte A, Ehrmann S, Lemarié J, Gibot S, Darmon M, Guitton C, Champey J, Schwebel C, Dellamonica J, Wipf T, Meziani F, Du Cheyron D, Kouatchet A, Lerolle N. Admission of tetanus patients to the ICU: a retrospective multicentre study. Ann Intensive Care. 2017 Nov 7;7(1):112. doi: 10.1186/s13613-017-0333-y. PMID: 29116572; PMCID: PMC5676569.
  3. 相模原周辺地域における Clostridium tetani の分布調査 羽根田ら, 感染症誌 80:690~693,2006
  4. 嚥下困難を初発症状とした破傷風の1例 岡田 知久ら, 日本内科学会雑誌 2015 年 104 巻 7 号 p. 1464-1469
  5. 開口障害を主訴に受診した破傷風の5例 田部眞治ら J.Jpn.Soc.TMJ15(1):33~36.2003
  6. 破傷風の1例 中村允也ら 口腔外科学会雑誌 1957年 Vol.3 No.3 pp.151-153
  7. 国家試験後の臨床〈レジデントが学ぶべき100のこと〉 渡部 晃平 (著)
  8. https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00006072.pdf

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